Clínica Bhertha Tamura

Naam:
Leeftijd:	jaar
Geboortedatum:	/ / dd/mm/jjjj
Geboorteplaats:
Geslacht:
Huidskleur:
Beroep:
Adres:	Bus:
Woonplaats:
Postcode:
Telefoonnummer:	- landnummer + zonenummer + abonneenummer
GSM:	- landnummer + zonenummer + abonneenummer
E-mail:
Hoe kent U ons:
Doorverwijzing door arts:	(naam + woonplaats en/of telefoonnummer):
Specialiteit:
Datum:	/ / dd/mm/jjjj
Opmerkingen:

Av. Ministro Gabriel de Rezende Passos, 500 - cj. 1506 - Fone: (+55 11) 5051-2266/63988248/63988261 - Mobile:9973-4129 - São Paulo - Brasil - 04055-020 Voir Plan